Behavioral Activation

Behavioral  Activation for Depression

Sona Dimidjian, Christopher R. Martell, Michael E. Addis, Ruth Herman-Dunn

 תרגמה ועיבדה תניה ונדרניט

BA הינה גישה פסיכו חברתית אשר עוזרת לשפר דיכאון ומונעת הישנות הדכאון תוך מיקוד בשינויים התנהגותיים. BA מבוסס על העמדה כי לאנשים בעלי רגישות יתרה ללקות בדיכאון, אורח חייהם ודרכי ההתמודדות שלהם עם בעיות בהן הם נתקלים במהלך החיים, לא נענה מספיק בתגובות חיוביות מהסביבה. הטיפול מטרתו להגביר תגובות חיוביות מהסביבה וע"י כך לפתור בעיות בחיי הפרט. הטיפול מתמקד באקטיבציה מחד ומהפחתת התנהגויות בריחה, המניעות וחשיבה מהרהרת מאידך. Ruminate thinking))  מטרתו להגביר חוויות אשר מובילות להנאה ושיפור איכות החיים. (יעלות הטיפול הוכח במחקרים אמפיריים ומבוסס על עקרונות פשוטים)

מודלים התנהגותיים לדיכאון

הנחת היסוד הינה כי דיכאון קשור ליחסים בין התנהגות וסביבה אשר מתקיימים בחייו של האדם.

התנהגות מתייחסת לטיול בשכונה, אבל על קרוב משפחה, שכיבה על הספה וצפייה בטלוויזיה וכדומה וכן התנהגות נמנעת במצבים קונפליקטואליים.

סביבה מתייחסת לסביבה בה מתרחשת ההתנהגות וכן לסביבה אשר מושפעת מההתנהגות.

על מנת להבין מהי הסביבה ואת השפעותיה טוב יותר צריך להבין מה היא משרתת בסיטואציות השונות. יש להבין מדוע אדם מסוים מתנהג כפי שהוא מתנהג, כיצד הסביבה משרתת אותו, ואולי גם כיצד היא שירתה אותו בעבר. יתכן שהסביבה בעבר שירתה אדם באופן חיובי ולכן עכשיו הוא ממשיך להיעזר בה כמו שהיא למרות שכבר אינה מועלה לו ואלי אף פוגעת בו. לעיתים התנהגות מסוימת ממשיכה להתקיים מכורך ההרגל בלבד. לסיכום כל המודלים ההתנהגותיים בדיכאון מייחסים חשיבות לקשר בין התנהגות לסביבה בה היא מתרחשת. קשר בין אם…אז… בין התנהגות  האדם לבין ההשלכות הסביבתיות.

לדוגמא:מטפלים אשר מטפלים ע"פ הגישה ההתנהגותית ייחסו פחות חשיבות לעובדה שהאדם המדוכא נשאר במיטתו, ואילו יתייחסו יותר חשיבות להשלכות של התנהגות זו על חיי הפרט. האם האדם פחות או יותר מדוכא בעקבות התנהגות זו. האם ע"י הישארותו במיטה המטופל נמנע ממשהו אברסיבי בחייו. הבנת הקשר האפשרי הינה לב ליבה של הגישה ההתנהגותית.

בסיס הגישה

ההנחה הבסיסית  של Fester  הינה כי הדיכאון הינה תוצאה של היסטוריית למידה אשר במהלכה התנהגות הפרט אינה מסתיימת במשוב חיובי מהסביבה או לחילופין כאשר הפרט נאלץ לבצעה  על מנת להימנע מצב אברסיבי.

כאשר התנהגויות אשר היו אמורות לזכות בתגובה חיובית אינן זוכות לה, אנשים נעשים יותר ממוקדים בסבל של עצמם ופחות בחיפוש אחר התנהגויות אשר יכולות להוביל לתגובות חיוביות פוטנציאליות מהסביבה. זוהי " ההתכנסות פנימה הקלאסית" אשר ניתן לראות לעיתים קרובות אצל אדם אשר סובל מדיכאון. ואכן ישנו הגיון שכן מהפרספקטיבה ההתנהגותית ברגע שהפרט חווה שהתנהגותו אינו מנבא אמיתי לתגובה חיובית מהסביבה הוא ישקיע בה פחות.                                      Fester שמה לב כי בתגובה למיעוט תגובות חיוביות מהסביבה הפרט מפחית את ההתנהגויות האדפטיביות שלו עד לכדי חוסר עשייה. ולסיום Fester הבחינה כי אנשים הסובלים מדיכאון עסוקים יותר בהתנהגויות של בריחה והימנעות , יותר אנרגיות מושקעות בהימנעות מאשר בניסיון לייצר מצבים אשר יובילו לחיזוקים חיוביים מהסביבה.

לוינסון (1974) גם כן התייחס למודל ההתנהגותי והדגיש את חשיבות התגובה החיובית.

הוא התייחס ל-3 מרכיבים : מס' החיזוקים שהפרט חווה, עד כמה הם זמינים לפרט, ואיזה השקעה נדרשת על מנת להשיגו. גם הוא התייחס להתנהגות נמנעת כלב ליבה של המודל. לוינסון ועמיתים הגו את הטיפול הראשון בדיכאון אשר כללו מרכיבים התנהגותיים וקוגניטיביים.

המרכיב ההתנהגותי כולל, ניטור עצמי, ארגון והבניית פעילויות אשר גורמות להנאה ולתגובה חיובית של הסביבה.

Current Conceptualization

BA  מושפע מ- Fester, Lewinsohn  ו- Beck באופנים משמעותיים. אמנם ישנם מרכיבים ביולוגיים, גנטיים וגורמים נוספים אשר משפיעים על דיכאון אך הדגש מושם על מרכיבים התנהגותיים, וכיצד הם יכולים להשפיע על הדיכאון. המודל משער כי סיבה אחת לכך שהאדם נעשה מדוכא הינה כי בעקבות שינויים בחיי הפרט נוצר מצב בו הפרט זוכה למעט תגובות חיוביות ואילו ריבוי מצבים אברסיביים. הם חווים את חייהם כפחות מספקים מתגמלים אשר יכולים להוביל לעצבות הם חשים מדוכאים, מתרחקים מהסובבים אותם ושגרת חייהם מופרת בקלות. תחושת הדיכאון מקשה על יכולת הפרט לפתור בעיות אשר מתעוררות בחייו באופן אפקטיבי. גורמים אלו נקראים " SECONDERY PROBLEM BEHAVIORS מכיוון שהם מונעים מאנשים להתחבר לדברים בחייהם אשר מובילים לשיפור מצב רוחם ומונעים מאנשים לפתור בעיות אשר יכולים להפחית חרדה ולשפר את החיים.

BA משיגה מטרות אלו ע"י אקטיבציה מכוונת אשר מכילה סדרה של שינויים בהתנהגות אשר נבנית ע"י המטפל והמטופל לאחר שהשניים בחנו אלו התנהגויות מובילות לדיכאון ואילו ימנעו דיכאון.

התוכנית נבנית באופן אישי ומותאם לכל אחד ואחד באופן אישי על המטפל להתנהג כ"מאמן". המטרה הינה להציב מטרות אשר ניתנות להשגה, במידה וישנן משימות סבוכות ניתן לפרקן למשימות קטנות יותר. ובכך לשמור על המוטיבציה במהלך תהליך השינוי

המימד המדעי

במחקרים הטיפול ב- BA נמצא שווה ערך ביעילותו ל- CT  וכן שווה ערך לטיפול תרופתי ואף יעיל יותר במצבים חריפים של דיכאון הן מטיפול תרופתי והן מ- CT. כמו כן ניכר כי ההשפעה לטווח ארוך טובה יותר. וכן נמצא יעיל יותר מבחינת עלות תועלת ביחס לתרופות.

מסגרת הטיפול

ישנו פרוטוקול טיפולי אשר אינו בנוי מפורמט אחיד אלא נבנה מפגישה לפגישה.

הפרוטוקול מתייחס ל:

  1. אוריאנטציה לטיפול
  2. פיתוח מטרות הטיפול
  3. בניית מטרות ממוקדות למטופל
  4. ישום חוזר של פתרון בעיות אשר עולות במהלך הטיפול, הפעלת אסטרטגיות
  5. בחינה חוזרת של יעילות הטיפול

אוריינטציה לטיפול

BA מתחיל באוריינטציה של הלקוח לטיפול, תהליך זה נמשך כ- 2 פגישות.

בשלב זה יש לתת הסבר על המודל הטיפולי בדיכאון וכן על האסטרטגיות השונות לטיפול. כמו כן יינתן הסבר על מבנה הטיפול וחלוקת התפקידים והאחראויות של הלקוח והמטפל. הצגת הטיפול יכלול הצגת הגישה ההתנהגותית לדיכאון ותהליך השינוי במהלך הטיפול, כמו גם ציון החיבור של המודל לחייו של הלקוח. תהליך ההסבר ילווה במתן תשובות לשאלות ודאגות המתעוררות אצל הלקוח. כמו כן יינתן ללקוח בסיום המפגש הראשון סיכום כתוב על המודל. להלן ישנו תמליל הממחיש את מהלך הטיפול והדגשים בו.

10 נקודות להתייחסות בעת הצגת המודל הטיפולי

  1. BA   מבוסס על הרעיון כי אירוע חיים והדרך בה אתה מגיב   אליה משפיע על הרגשתך.
  2. BA מניח כי הסיבה לכך שאנשים נעשים מדוכאים היא כיוון שחייהם זוכים לפחות מידי תגמולים חיוביים ונתקלים ביותר מידי בעיות.
  3. לעיתים קל לזהות סטרסורים ובעיות ולעיתים קשה לזהותם, אך במקביל אין גם תגמולים חיוביים מהסביבה.
  4. כאשר החיים פחות מספקים ומתגמלים או מעוררים יותר סטרס אנשים נוטים להתרחק יותר מהעולם הסובב אותם ובתהליך זה חלה הפרעה לשגרת החיים.
  5. ההתרחקות מהסובבים הינה צפויה אך היתנגדות זו עלולה להגביר את הדיכאון ולהקשות על מציאת פתרונות באופן אפקטיבי לבעיות בהן נתקל הפרט בחייו.
  6. בטיפול זה נעזור לך להיות יותר פעיל ומעורב בחייך.
  7. ב-BA , לא רק מדובר בלעשות יותר,. המומחיות הינה באיתור הפעילויות אשר תורמות לך הכי הרבה ומהו קצב ההתקדמות המתאים. ניתן להתייחס למטפל כאל מאמן אישי או יועץ בתהליך השינוי.
  8. כבכל פגישה ידונו הצעדים הפרקטיים לקיום פעילויות המשפרות את מצב הרוח וצעדים פרקטיים לפתרון בעיות בהן הפרט נתקל בחייו.
  9. בין הפגישות  יינתנו שעורי בית, משימות אשר ידונו במהלך הפגישות. ביצוע המשימות הינו חלק משמעותי בתהליך הטיפולי והם יתמקדו בחיבור או בניית חלקים בחייך לשיפור תחושת ההנאה והסיפוק תוך שהן מקרבות אותך למטרות אותן הצבת לעצמך לחייך.

10. הפעלה- אקטיבציה יוצרת מצב בו הפרט חווה יותר חיזוקים חיוביים, פותר בעיות אשר מתעוררות במהלך החיים. כאשר הפרט מצליח לפתור בעיות באופן יעיל ומספק, תגבר אצלו התחושה הטובה.

בפגישה השנייה המטפל והלקוח שוב דנים על המודל הטיפולי ותגובות המטופל  למודל. טיפול מצליח כאשר הלקוח מסכים עם המודל הטיפולי. במפגשים הראשונים יש לוודא שהמטופל אכן מבין את המודל על שלביו השונים ולא נותן הסכמתו מבלי להבין את המודל עד תום. יש לעודד שאילת שאלות. ישנם מטופלים שיחשבו שלא ניתן לטפל בדיכאון דרך שינוי התנהגות ויבקשו לקבל הסבר ביולוגי לדיכאון. על מטפל להסביר כי ישנם גורמים רבים לדיכאון. אחת הדרכים היעילות לטפל בדיכאון הינה ע"י שינוי התנהגות. אין זה אומר שמספיק ללכת פעם בשבוע לסרט, חשוב לזכור כי:

  1. להתנהגות ישנה השפעה גדולה על מצב הרוח ולעיתים קרובות אנשים אינם מודעים לקשר זה במיוחד כשהם מדוכאים
  2. שינוי התנהגות אינו תהליך קל, שכן אם היה קל אנו היינו פועלים לשינוי כל פעם שהיינו חשים מדוכאים. שינוי התנהגות דורש תחילה לדעת מה לשנות (לא קל לאתר זאת) וכן איך לעשות זאת. המטפל הינו מאין מאמן אשר עוזר ללקוח לדעת מה עליו לשנות ואיך עליו לעשות זאת.

מעבר להצגת המודל והדיון עליו חשוב גם לדון על תפקידי הלקוח והמאמן בתהליך הטיפולי. יש להתייחס ל-3 מרכיבים בטיפול:  פעילות בין הפגישות, שיתוף ומבנה הפגישות.

חשוב כבר בתחילת הטיפול להדגיש את המרכיב הפעיל בטיפול ולהדגיש את החשיבות של הפעילויות בין הפגישות. המטפל מדגשי כי מרבית העבודה בטיפול נעשית ע"י הלקוח בין הפגישות.

במהלך הפגישות תוצגנה הבעיות שעלו תוך כדי הטיפול, המחסומים בהם הלקוח נתקל ומסקנות נוספות אותן ניתן להסיק סביב הטיפול. שעורי הבית מתחילים כבר לאחר הפגישה הראשונה כאשר הלקוח נדרש לקרוא את התקציר על הטיפול.

המטפל מציג את הטיפול אשר בו ישנו שיתוף פעולה בין המטפל ללקוח. השניים פועלים יחד על מנת להשיג את מטרות הטיפול

במהלך כל תחילת טיפול תוצג המסגרת של אותו מפגש, המטפל והמטופל יקבעו מהם הנושאים אשר יעלו. המטרה הינה לארגן את הזמן באופן יעיל ולוודא כי הטיפול יתייחס לנקודות המשמעותיות עבור המטופל ואשר יאפשרו לו להשיג יעדים, שכן המטרה הינה הפעלה. ככל שניתן יותר שליטה לקוח כך ייטב.

המטרות העיקריות במהלך כל פגישה הינם מתן משוב על שעורי הבית מהשבוע שחלף וקביעת מטרות לשבוע הקרב. בסיום הפגישה יש לברר עם הלקוח איזה מסר הוא קיבל בפגישה האחרונה ולוודא כי הלקוח הבין את שעורי הבית לשבוע העתיד לבוא. כמו כן יש להזכיר שוב את תאריך ושעת המפגש הבא וכן לקבוע אופני התקשרות בין הפגישות.

על המטפל להעביר מסר כי הוא המומחה אשר יכול לעזור ללקוח ותוך כדי כך לחזק את תחושת התקווה של הלקוח ולהדגיש את שיתוף הפעולה המתקיים בטיפול מסוג זה.

פיתוח מטרות הטיפול

המטרה העיקרית של BA הינה לעזור ללקוח לשנות את התנהגותו ולשפר קשרים עם מקורות תומכים אשר מובילים לחיזוקים חיוביים בחיים. בדרך כלל תהליך זה כרוך תחילה בטיפול בדפוסי המניעות, אח"כ ומצבי שגרה בחיי היום יום ובהמשך בטיפול בבעיות בטווח הקצר ובטווח הארוך.

בשלב הראשון המטפל מעודד הגברת מודעות הלקוח לדפוסי הבריחה וההימנעות שלו, תוך שהוא מעוזר להפחיתם ע"י הפעלה של הלקוח במצבים אלו. לעיתים קרובות תהליך זה דורש שינויים בדפוסי החיים השגרתיים של הלקוח, כגון שינה, אכילה, וקשרים חברתיים.

לעומת זאת המטרות לטווח הקצר הינן פעולות קונקרטיות אשר מטרתן לעזור ללקוח להפוך את סיטואציות החיים שלו לפחות מדכאת, לדוגמא: ניקיון הבית, בילוי זמן בחברת חברים, פעילות גופנית בתדירות גבוהה וכד'.

מטרת הטיפול הינה לעזור ללקוח להשיג את מטרותיו ללא קשר אליך הוא מרגיש שכן אחת המטרות הראשוניות של המטפל הינה לעזור למטופל לשנות דפוסי חיים אשר בהן מצב הרוח משתלט על הישגיו של המטופל, כאמור אין התייחסות למצב הרוח אלא הדגש הינו על השגת המטרות מתוך ההנחה כי התקדמות בחייו והשגת המטרות עצמה מתפקדת כנוגד דיכאון. זוהי נק' קריטית שכן הלקוח לעיתים קרובות שופט את השינוי בהתנהגות בהתאם לאופן שבו הוא מרגיש. יחד עם זאת חשוב שהמטופל יישאר ערני לתוצאות ההתנהגויות השונות בין אם הן עוזרות ובין אם לאו. ברגע שהמטרות לטווח קצר הושגו הלקוח פנוי לבחון מוקדים גדולים יותר אשר מובילים או קשורים לדיכאון.

מטרות חיים גדולים יותר הן אלו אשר לוקח יותר זמן להשיגם, אך יש להם יכולת לשנות באופן משמעותי יותר את חיי הפרט. דוגמאות לכך הן מציאת עבודה, סיום מערכת יחסים אשר מעוררת סטרס, התחלה של מערכת יחסים חדשה, מעבר לעיר או מדינה אחרת.

BA יכול לעזור ע"י למידה ועידוד להמשיך ולעבוד על השגת מטרות גם אם השגתן לוקחת זמן. מטופלים הנעזרים ב- BA לומדים אסטרטגיות לשינוי בסיסי , אשר יכול לעזור להם להשיג מטרות לטווח קצר והארוך בחייהם.

הפעלה אינדוידואלית והשגת מטרות

אין שני אנשים זהים, כל אדם נוהג באופן שונה במצבים שונים, משמע כי אסטרטגיה אחת תעבוד אצל אדם אחד אך לא תמיד גם אצל האחר.

דוגמא לניתוח

לקוח נפגש עם חבר לארוחת צהריים, המפגש יכלול נסיעה או הליכה למסעדה, שיחה עם חבר על אירועים אשר התרחשו זה מכבר שיתוף פרטים על החיים האישיים, אכילה ודאגה מה אותו חבר חושב עליי.

כל אחת מאותן פעילויות יכולה להיות קשורה בשינויים חיוביים או שליליים במצב הרוח, תלוי בהיסטוריה האישית וכיצד אירועים אלו מתקיימים בהווה. על מנת לענות על שאלות אלו יש לבצע "אנליזת תפקוד" שהיא לב ליבה של ה- BA. ניתוח התפקוד כוללת בתוכה זיהוי עבור כל לקוח מה מחזק את הדיכאון ומהן ההתנהגויות הניתנות בקלות לשינוי, אנליזה זו מהווה בסיס לבניית אסטרטגיות האקטיבציה.

המטפל מנסה להשיג מידע אודות הלקוח:

  • מה מחזק ומשאיר את הדיכאון
  • מה הינו מקור אשר מפריע או פוגע ביכולת להפיק הנאה בחיים
  • אילו התנהגויות הינם שותפים טובים לביצוע שינוי

תהליך זה נשמע פשוט, יחד עם זאת בפועל זה יכול להיות מסובך, אחד הדברים שאלינו להבין הוא מה מכוון את התנהגותינו.

תחילה על המטפל והלקוח להגדיר מהן ההתנהגויות בהם רוצים להתמקד בטיפול וזה כולל להגדיר תדירות, משך, אינטנסיביות, ומסגרת ההתנהגות. ההתנהגויות להן עדיפות גדולה יותר להיות הראשונות לטיפול הינן אלו אשר להן ההשפעה הגדולה ביותר על מצב הרוח. לעיתים מטפל אינו בטוח במה עליו להתמקד , אנו נמליץ להתמקד בהתנהגות שסיכוייה לשינוי הם הגדולים ביות, או שהלקוח ראה בהם כחשובים ביותר.

לדוגמא: עבור לקוח אחד, ניהול ואחזקת הבית נחווה ע"י כגורם לדיכאון. היה חשוב למקד את הבעיות העיקריות שבמקרה זה . המיקוד היה בזריקת האשפה של הבית ותשלום חשבונות שותפים.

המיקוד בטיפול היה זריקת האשפה שכן זה נתפס בעיני הלקוח כקל יותר ליישום, מאשר לטפל בחשבונות הבית אשר נתפסו בעיני הלקוח כמעמסה כבדה יותר.

הבנת עקרונות התנהגות בסיסיים יכולים להוות ערך רב להבנת קשרים אלו. חיזוק שלילי משמעותו הגברת התנהגות על מנת להפחית תגובה אברסיבית מהסביבה, לדוגמא: שימת מעיל בחורף על מנת למנוע תחושת קור. כאשר אדם נעשה דיכאוני רפרטואר ההתנהגויות יכול להתמקד בהימנעות או בריחה אשר יכול באופן זמני למנוע מהפרט תחושות קשות או מצבים לא נעימים. זוהי דרך אשר לצערנו מחמירה את המצב. אדם מדוכא הולך לישון בצהריים לזמן ארוך על מנת להפחית תחושת דיכאון אך זה בעצם מונע ממנו לפעול באופן אשר יוביל לשיפור מצבו. שימוש בחומרים, הגברת שינה, צפייה בטלוויזיה, הינן תגובות אשר יכולות להיות מחוזקות ע"י חיזוקים שליליים. התנהגויות אלו מונעות בסופו של דבר מהפרט להגיע לחיזוקים חיוביים, אשר בסופו של דבר ישפרו את מצבו בחיים לחיים אדפטיביים ומעורבים יותר.

יש לבחון חיזוקים שליליים אשר מופעלים בחייו של הפרט. גם חיזוקים חיוביים עלולים להיות בעייתיים. לדוגמא: שינה בשעה מוקדמת עלולה להתקבל כהצעה של קרובי משפחה לשיפור התחושה הכללית, אכילת יתר ושימוש בחומרים גם כן יכולות להוות חיזוקים חיוביים, אך בסיכומו של דבר מחזקים את הדיכאון.

מכאן שחשוב מאוד לנתח פעילויות בחיי הלקוח. ניתוח פעילות הינה לב ליבה של התהליך ובהמשך לכך ניתור פעילויות בין המפגשים. המטפל והלקוח מנתחים ומפתחים הבנה בנוגע לפעילויות אלו.

חשוב שהמטפל כבר בתחילת הטיפול יסביר כיצד לבצע ניתור זה על מנת לעודד לאקטיבציה ומעורבות בפעילויות השונות הנדרשות מהלקוח. ישנו פורמט בסיסי אשר מתייחס לפעילויות וכן למצב הרוח במשך כל שעת עיירות במהלך היום. ניתן גם לבחור לדגום שעות מתוך היום כולו. דגימות זמן אלו צריכות להכיל פעילויות מגוונות של תפקודי הלקוח במהלך השבוע, ולכן שעות הבוקר, עבודה ושעות הערב וסוף השבוע צריכות להילקח בחשבון בעת בחירות שעות הדגימה. המטפל יכול לספק ללקוח ניתור שבועי פשוט. חשוב להתאים טבלת ניטור , חשוב שהמטפל יעבור על כל הפרטים המופיעים בו, שכן חלק משמעותי בטיפול הינו ניתוח טבלה זו באופן יסודי. במהלך הניתוח יש להתייחס לשאלות הנשאלות. המטפל עובר על הטבלה ומנסה להבין ממנה  מהן פעילויות השגרה של הלקוח ובכלל מהו מהלך חייו, ולבחון מהם הגורמים המחזקים או מגבירים תחושת דיכאון. שאלות ספציפיות שיכולות לעזור למטפל הינן:

  • מה הלקוח היה עושה אילו לא היה בדיכאון (עבודה, משימות משפחתיות,, חיי חברה, ופעילויות שגרה, אוכל,שינה וכדו')
  • האם הלקוח עוסק בפעילויות רבות ומגוונות או שמה מצומצמות
  • מה הקשר בין פעילות ספציפית לבין מצב הרוח.
  • מה הקשר בין תכני החיים , בעיות בחייו של הלקוח לבין מצב הרוח.
  • באיזה מידה התנהגות נמנעת ונסיגה מגבירה דיכאון?
  • ממה הלקוח נמנע, באילו אופנים, האם שגרת החיים נפגעת?
  • היכן קשרים מחזקים מופרים
  • האם ישנם חסרים במיומנויות התמודדות ואסטרטגיות התמודדות על מנת לענות על שאלות אלו. יש לבחון את פעילויות הלקוח אשר עוברות שינוי ואלו אשר נשארות קבועות.

אין זה נדיר שאדם שסובל מדיכאון מדווח על כך שמצב רוחו ירוד ללא קשר למה עושה והיכן עושה זאת. אך יחד עם זאת ברור כי ישנה שונות ולעיתים קשה לזהות זאת. כאשר הלקוח מדווח כי אין שונות, משמע שהוא אינו בוחן זאת באופן מדויק, רטרוספקטיבי וכי הדיווח הינו דל (לדוגמא: כל היום שכבתי במיטה) או שלא יודעים להבדיל בין מצבי הרוח השונים. אחד התפקידים העיקריים של המטפל הינם לעזור למטופל לקשר בין מצבי רוח להתנהגות אותה מבצעים, והתוצאות של התנהגויות אלו. צריך לעזור למטופל ללמוד הקשרים אלו.

ניטור עצמי

בין פגישה לפגישה על ללקוח ישנן משימות למהלך אותו שבוע. ניטור פעילויות ותוצאות בעקבותיהם זוהי מתודה סטנדרטית לאורך הטיפול. בסיום כל פגישה על הלקוח להבין מהן המשימות לאותו השבוע ולדעת איך ליישמן. קביעת זמנים מדויקים לביצוע מטלות מהווה כלי על מנת לעזור למטופל להתחייב למטלות. רישום המשימה ליום ושעה במהלך השבוע מהווה מרכיב מוטיבציוני חיצוני לשינוי התנהגות, אופן זה של קביעת משימות יעיל במיוחד לאנשים אשר מתקשים לשמור על שגרת חיים. הכנת לוח פעילויות יכולה לכלול בניית שגרה לארוחות, עבודה, התעמלות ובילוי חברתי. מטופל לא מחויב לדווח על שעת סיום פעילות, אך חשוב כי יעמוד במשימות שנקבעו לאותו היום. ידוע כי הקשר בין כוונות להתנהגות הינה נמוכה. לאנשים יש כוונות אך הם אינם מצליחים ליישמן. ולכן תפקיד המטפל הינו לעזור ללקוח ליצור סביבה אשר תאפשר לו ליישם את משימותיו. אחת הדרכים הינה לשתף אנשים נוספים בפעילויותינו כגון, עמיתים לעבודה, בני משפחה וחברים. אחד המטופלים שם לב כי כאשר הדיכאון שלו מחמיר חשוב לו לשתף את אשתו במשימתו הראשונה בבוקר ובכך הצליח להשלים ולסיים את יתר משימותיו לאותו היום. "לעמוד בהבטחתו" כלפי אשתו עודדה אותו להתחיל את היום. דרך נוספת ללקוח אשר לאחר סיום יום העבודה אמור ללכת להתעמל בחדר כושר, החלפת בגדים לבגדי התעמלות עוד בעבודה עזר לו לבצע את הפעילות הבאה, ללכת לחדר כושר אחרי העבודה. כמו כן ניתן גם להשתמש במרכיב האברסיבי על מנת לעודד פעילות לדוגמא: כל בוקר כאשר הלקוח מתלבט האם ללכת לעבודה או לדווח על יום מחלה עליו קודם ליצור קשר עם המטפל שלו. או מתן תרומה לארגון לא מוערך במידה הלקוח אינו מסיים את משימותיו לאותו היום.

כאשר לקוח מנטר את פעילויותיו חשוב כי גם יתייחס  לתוצאות של כל פעילות ופעילות. ההתייחסות לתוצאות מאפשרת להבין את ההקשר בין הפעילות למצב הרוח. חשוב לדון עם הלקוח מה הוא למד מהניטור של הפעילויות בכל מפגש ומפגש. ועל המטפל לתת משוב על התקדמות הלקוח להדגיש מקומות בהן חלו שיפורים ומקומות בהן עלו בעיות. חשוב לא להימנע מלברר בנוגע משימות בית אשר בוצעו לא כהלכה או שלא בוצעו כלל. מיקוד בפעילות מצומצמת לעיתים ממלא חלק משמעותי מהמפגש, חשוב לשאול ולברר מה מנע מהשלמת המשימה, שכן זה נותן למטפל וללקוח מידע חיוני על הקשיים ועל דפוסי הימנעות של הלקוח. תפקיד דיון מאין זו אינה לשם האשמה של הלקוח ולכן חשוב לדון על משימות הבית באופן ישיר ולא שיפוטי. כמו כן דיון על המשימות שלא הושלמו או לא נעשו עלול להוות גורם אברסיבי עבור הלקוח וככזה יכול לעודד את הלקוח להבא להקפיד יותר בביצוע המשימות.

Graded Task Assignment

Graded Task Assignment הינם המרכיב הבסיסי בטיפול   קוגניטיבי בדיכאון ע"פ בק והוא גם מרכיב משמעותי ב- BA  יחד עם זאת חשוב שהמטפל ידע לפרק משימות כך שהצלחת הלקוח לשינוי תהיה גדולה יותר. על מנת לעשות זאת נדרשת יכולת ניהול עצמי ויכולת לפתרון בעיות מצד המטפל. ישנה חשיבות שגם המטפל ילמד את הלקוח לעשות זאת, ככלי להמשך החיים של הלקוח לאחר סיום הטיפול. אין המטרה להשלים את כל המשימות כמו, להחיל עם המשימות החשובות יותר, דרך זה להגביל פעילות ולהפחית התנהגות נמנעת. המטפל יסביר ללקוח כי לפרק משימה גדולה לתתי משימות יוביל להצלחה גדולה יותר ובעקבות זאת לתחושת הצלחה אשר תשפר את המוטיבציה להמשך העבודה על משימות גדולות יותר.

שינוי התנהגות נמנעת ופתרון בעיות

האדם לא פעם נמנע מפעילויות קשות בעבודה או בבית, קונפליקטים בין אישיים ומרגשות קשים כגון אבל וצער. המתודה הספציפית אשר באה לטפל בהימנעות מתייחסת לפעולת ההימנעות עצמה. לדוגמא אדם אשר סיים מערכת יחסים קשה יכול העזר בטיפול בבעיה ע"י כך שיהיה עסוק בצפייה  בתמונות מהעבר המשותף. אדם אשר נמנע מפעילות מסוימת בעבודה יוכל להתמודד מול משימה קשה דרך פירוקה לשלבים ובניית לוח זמנים לביצוע כל משימה ומשימה. אדם אשר נמנע מקשר עם אדם אחר יוכל להתאמן על תקשורת אסרטיבית במשחק תפקידים בפגישות או עם בני משפחה.

חשוב כאשר מתחילים לעבוד על הימנעות להבין מהלקוח אלו תחושות עלולות להתעורר בעת ביצוע הפעולה ממנה נמנע. חשוב להבין כיצד הימנעות הלקוח משרתת אותו בטווח הקצר וכיצד פוגעת בו בטווח הארוך. חשוב להסביר ללקוח מהו המחיר אותו הלקוח משלם בטווח הארוך עקב הימנעותו.

שנית פתרון בעיות לעיתים קרובות עוזרת בטיפול בהתנהגות נמנעת. חשוב שהמטפל יעזור ללקוח לחשוב על מספר דרכים אלטרנטיביות שיוכלו לעזור לו בטיפול בהימנעויות שלו. תהליך של פתרון בעיות כולל בתוכו: איתור הבעיה, מציאת אלטרנטיבות חלופיות, בחינת הבעיות הצפויות להתעורר במהלך התהליך ופתרונות הולמים עבורם.

מספר נקודות חשובות אליהם יש לאורך התהליך

הערכה- האם ההתנהגות הנמנעת תגרום לי להרגיש טוב יותר או רע יותר.

בחר- האם להמשיך בהתנהגות הנמנעת למרות שהיא גורמת להרגשה רעה או שתנסה התנהגות חדשה

נסה- התנסה בהתנהגות בה בחרת.

אינטגרציה – לכל התנהגות חדשה צריך לתת צ'אנס, על מנת שהיא תשתלב בתוך שגרת חייך לפני שתבחן האם היא טובה לך.

בחן את התוצאות – שים לב ונטר את  ההשפעות שיש להתנהגות החדשה.

לעולם על תוותר – תזכור כי שינוי דורש ממך מאמצעים והתנסויות חוזרות.

הסטינג הטיפולי

טיפול ב- BA נמשך לאורך 12-24 שבועות לאורך 16 שבועות. ע"פ הפרוטוקול המחקרי הוצע טיפול פעמים בשבוע במשך 8 השבועות הראשונים, ומפגש חד שבועי ביתרת 8 השבועות. מפגשים פעמים בשבוע מומלצים במיוחד בקרב מטופלים עם דיכאון קשה. במידה ומסיבות לא ניתן לקיים את הטיפול פעמיים בשבוע, פרקי הזמן בין המפגשים ילוו בתמיכה טלפונית אשר מטרתם לחזק את הקשר עם המטפל וכן לענות על שאלות וכן לעודד ולתמוך לסיום המשימות שנקבעו לאותו השבוע. למרות שמדובר בטיפול פרטני לעיתים קרובות נשתף משמעותיים אחרים במפגשים בהתאם לניתוח התפקודי אותו עשינו במפגשים הראשונים לטיפול. שיתופם במפגשים מגביר את הבנתם את הטיפול, הגישה שעומדת מאחורי, הרציונל שלה וכן מאפשרת ללקוח ולבני משפחתו לתרגל התנהגויות בין אישיות חדשות בנכוחות המטפל תוך קבלת משוב ממנו.

תכונות המטפל

מהמטפל ע"פ שיטת BA נדרשת יכולת בפתרון בעיות. עליו לדעת לזהות בעיות צפויות או טבעיות להתעורר ואחר כך עליו להיות יצירתי למציאת חלופות שונות ומגוונות. נדרשות תכונות של חשיבה קונקרטית, ממוקדת ומובנית. חשוב בתקשורת הבין אישית להיות ענייני, מבוסס על עובדות ולא שיפוטי. על המטפל להיות אמפאטי לקשיים של הלקוח שלו ובמקביל לשדר אופטימיות להצלחת השינוי. במחקרים שנעשו למטפל קיבל הדרכה על הטיפול וכן השתתף בקבוצה יעוץ לטיפול מסוג זה. המפגשים של קבוצת המטפלים התקיימו פעם בשבוע למשך 1-2 שעות. מטרת המפגש הקבוצתי הינה לתת כלים ועזרה בפתרון בעיות שעולות במהלך הטיפול החל מבניית תוכנית הטיפול, אנליזת התפקוד, חלוקת משימות וכדו' וכן לצורך מתן משוב על אספקטים שונים אשר עולים בקבוצה כגון שיפוטיות, אמפטיה וכד'.

הלקוחות

ע"פ תוצאות המחקרים, אנשים אשר לוקים בדיכאון יכולים להפיק תועלת אקוטית ומתמשכת מטיפול ע"פ גישה BA. חיבור הלקוח לרציונל הטיפולי ועמידה במשימות הבית הינם מרכיבים מנבאים להצלחת הטיפול. במחקר שנעשה לא נכללו מטופלים עם סכנה אובדנית אשר דרשה אשפוז או מטופלים עם אבחנה דומיננטית נוספת לאבחנה של דיכאון.

השאר תגובה

האימייל לא יוצג באתר. (*) שדות חובה מסומנים

תגי HTML מותרים: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>